Schizofrénne poruchy. Používam množné číslo, pretože predstavujú množstvo porúch, ktoré majú spoločné hlavné znaky, ale v skutočnosti je ochorenie každého jedného človeka veľmi jedinečné. Hovoríme o štyroch základných typoch, ale, vzhľadom k tomu, že schizofrénna porucha dokáže napodobniť akékoľvek ochorenie svojimi početnými vedľajšími príznakmi, povedal by som, že existuje toľko schizofrénií, koľko je ľudí nimi postihnutých.
Zámerne hovorím ľudia, ktorí trpia schizofréniou, nie schizofrenici. Tak isto, ako nehovorím kardiaci, alebo žlčnikári, nehovorím ani schizofrenici. Možno sa to zdá zanedbateľné, ale je to, myslím, rozhodujúce pre vytvorenie správneho vzťahu s človekom trpiacim týmto ochorením. A je jedno, či vo vzťahu lekár pacient, alebo len v obyčajnom vzťahu dvoch ľudí.
Schizofrénia, schizofrénné poruchy majú štyri základné príznaky. Výraznú odťažitosť od reálneho sveta, ktorá ich izoluje od okolitých ľudí - autizmus, potom ambivalenciu, súčasne pozitívne aj negatívne emočné prežívanie reality, ambitendenciu, súčasné pozitívne aj negatívne vôľové impulzy k nejakému konaniu a poruchy afektivity, zvyčajne nepriliehavú, alebo veľmi chudobnú, plochú emočnú odpoveď. Teda, nie je to žiadne rozštiepenie osobnosti, ako pomerne často dostávam otázku zdesených ľudí, pacientov, ich príbuzných alebo nezainteresovaných laikov. Myslím, že najvýstižnejšie to vyjadril Eugen Bleuler, ktorý povedal, parafrázujem, že schizofrénia vyjadruje rozpor medzi tým, aký je reálny svet a tým, ako ten svet vníma človek trpiaci schizofréniou.
Tieto ochorenia postihujú približne 1% populácie, čo je pomerne veľa a toto číslo sa v priebehu dlhoročného sledovania nemení. To znamená, že vlohy pre tieto poruchy majú význam v ľudskej populácii a nie sú eliminované. Napríklad tým, že ľudia trpiaci schizofrénnymi poruchami vytvárajú menej často partnerské zväzky a ženy trpiace týmito ochoreniami rodia menej detí. Naopak, akési potrebné gény pre udržanie a rozvoj ľudského druhu, sú stále udržiavané a pretrvávajú. Pomer žien a mužov, ktorí trpia schizofréniami je približne jedna k jednej. Celosvetovo je rozloženie výskytu ochorenia tiež pomerne vyrovnané, približne v intervale 0,9-1,1%. Sú to ochorenia mladého veku. U mužov sa objavujú okolo 20-tich rokov života, u žien okolo 25-tich rokov. Neviem úplne presne, čím to je, ale určitá zraniteľnosť osobnosti človeka, ktorý neskôr trpí schizofréniou, vlohy (nie doslova gény, ale skôr súbory génov), ktoré sú bezpochyby nutné k rozvoju ochorenia a životné okolnosti (a záťaže, alebo ak chcete stresy) v priebehu života spustia ochorenie. Vysvetľoval som si to tým, že mladí muži zažívali okolo dvadsiatky stres základnej vojenskej služby a predisponovaní (teda ľudia, ktorí mali riziká vzniku ochorenia jeho výskytom v rodine, osobnostnými vlohami a dispozíciami) jedinci skutočne v tomto období ochoreli. Koniec-koncov to odpovedá Bleulerovmu konceptu schizofrénie. Pozdné roky dospievania, resp. prvé roky dospelosti mladého človeka skutočne konfrontujú s reálnym svetom. A svoju predstavu o svete väčšina mladých ľudí "zreálni" a menšina nie. A vznikne ochorenie. A nielen schizofrénne. Rôzne duševné ochorenia vzniknú v priebehu života ako spôsob vyrovnávania sa so záťažou. Podobne je to so začiatkom ochorenia u žien. S tým rozdielom, že väčšina žien, ako sa domnievam, rodí v spomenutom veku a záťaž gravidity, tehotenstva, a tiež hormonálne zmeny môžu spustiť vlohu pre schizofrénne ochorenia. Iste poznáte prípady tzv. popôrodných psychóz.
A propos, psychózy. Schizofrénne ochorenia patria do skupiny psychotických ochorení. Tie charakterizujú hrubé narušenie kontaktu s realitou, hrubé porušenie vnímania a interpretácie reality (poruchy vnímania a myslenia), hrubé poruchy správania (nepriliehavé, nepochopiteľné správanie) a hrubé poruchy osobnosti (hovorí sa aj o "zlome" osobnosti). Tieto základné znaky psychóz sprevádza neuvedomovanie si ochorenia - nozoagnózia. O to je úloha okolia, lekárov, zdravotníckych pracovníkov, ale aj blízkych osôb, ako pomôcť chorému, ťažšia. Ak si človek neuvedomuje, že je chorý, tak sa pochopiteľne bráni liečbe, hospitalizácii, Odmieta akúkoľvek pomoc. Veď si predstavte sami seba pri obyčajnej chrípke, alebo angíne. Zvyčajne ani takéto ochorenia "nevyležíme", nedoliečime, nedoberieme antibiotíká, lebo sa už cítime dobre a musíme do práce a za povinnosťami. A to si svoju chorobu uvedomujeme. O čo ťažšie je pre chorého, trpiaceho schizofréniou, aby užíval lieky, akceptoval hospitalizáciu na psychiatrickom oddelení a potom dlhodobú starostlivosť, keď sa necíti chorý.
Ono je to dôsledkom spoločenského povedomia o psychiatrii, duševných poruchách, duševne chorých. Je to dôsledkom toho, ako sa spoločnosť správa k duševne chorým, ako "senzáciechtivo" média prezentujú duševne chorých a duševné poruchy, ako sú duševne chorí stigmatizovaní, "značkovaní". Keby išlo o zlomenú nohu, infarkt myokardu, alebo nádorové ochorenie, to bežne človek chápe ako chorobu a ku chorému sa správa ohľaduplne, s pochopením, empatiou. Ale keď ide o psychiku, v ktorej všetci vnímame predovšetkým inteligenciu, tak jej porucha, a taká zjavná a často viditeľná, ako je to pri schizofrénii, je automaticky chápaná ako mentálny deficit. Preto označenia ako debil, dement, idiot. Je to, pochopiteľne, hrubé zjednodušenie a veľký omyl. Ľudia trpiaci schizofréniou sú veľmi často veľmi inteligentní a ich inteligencia, v závislosti od liečby, priebehu a charakteristiky ochorenia, pretrváva na pôvodnej úrovni, V priebehu tých viac ako 30-tich rokov mojej praxe ma o tom často presvedčili. A to napriek tomu, že schizofrénie boli pôvodne nazývané a chápané ako "dementia praecox" - predčasné zhlúpnutie. Nakoniec, aj John Nash nositeľ Nobelovej ceny za ekonómiu, trpel väčšinu života schizofréniou. Faktom je, že dlhodobý a postupný vývoj ochorenia, často chronický procesuálny proces, vedie často k trvalým dôsledkom. Okrem iného aj k úbytku poznávacích schopností. Ale ako uvádzajú novšie údaje asi 20% ochorení prebieha ako jediná epizóda v živote, asi 30% ako opakované epizódy, v oboch prípadoch bez trvalých dôsledkov. Žiaľ, polovica prípadov má priebeh opakujúcich sa "atakov" - epizód ochorenia, či trvalý, chronický priebeh a výrazné dôsledky na zdravie a kvalitu života.
Navyše sa chorí, ktorí trpia schizofréniou hodnotia podľa viditeľných a zjavných príznakov. Takými sú napríklad halucinácie, poruchy vnímania, kedy človek vníma zrakom (vizuálne), sluchom (auditívne) podnety, ktoré sú nereálne. Je o nich presvedčený a správa sa podľa nich. Existujú tiež halucinácie slovné (verbálne), telové (coenestetické), dotykové (taktilné), slovné (verbálne), a ďalšie. A nápadné sú poruchy myslenia - bludy. Mylné presvedčenia, podľa ktorých sa chorý správa. Bludy paranoidné a perzekučné sú zrejme najčastejšie. Existujú mnohé ďalšie - mikromanické, večnosti, nadmerného pôsobenia, velikášske, objaviteľské, religiózne. Nápadné sú poruchy správania. Negatívne (ktoré vyjadrujú mínus v správaní), či pozitívne (ktoré vyjadrujú plus v správaní proti prejavom zdravého človeka) katatónne, rôzne bizarné nastavenia tela, pohyby, rituály a, iste, aj agresívne správanie. Žiaľ, často provokované správaním a nepochopením okolia. Objavujú sa poruchy nálad (chorobne smutná, úzkostná), afektov (afekt hnevu, zlosti), impulzov (s následnými poruchami správania). Objavujú sa poruchy spánku, stravovania, fyzické príznaky, vegetatívne príznaky, všeobecné príznaky, ako únava, znížená výkonnosť, nezáujem. Príznaky sú veľmi rôznorodé a môžu pripomínať najrôznejšie ochorenia. Chorý inak vníma seba, okolie, stráca kontakt s realitou, žije akoby v paralelnom svete. Je to pomenované ako "podvojné účtovníctvo". Typov ochorení je viac, základné sú simpexná - jednoduchá, paranoidná, katatónna a nediferencovaná schizofrénia.
Celá liečba je zameraná na to, aby sme sa vyhli ďalšiemu ataku ochorenia. To znamená, že je dôležitá liečba už prvého ataku. Tá rozhoduje v značnej miere o tom, ako bude ochorenie postupovať a aké budú dôsledky pre chorého. Základom je liečba antipsychotikami, kedysi nazývanými neuroleptiká podľa toho, že staršie antipsychotiká vyvolávali rad nežiadúcich účinkov. Predovšetkým motorických - tzv. neuroleptický syndróm. Tie značne obmedzovali pacienta a jednak znižovali spoluprácu chorého v liečbe, jednak znižovali výslednú kvalitu liečby. Dnešné antipsychotiká druhej a tretej generácie sú porovnateľne účinné a hoci prinášajú tiež riziko nežiadúcich účinkov, najmä metabolických, sú alternatívou, ktorá spoluprácu - compliance a adherence pacienta zlepšili. A tiež depotné prípravky. Tie nielenže zvyšujú compliance, ale sú aj jednoduchšie na užívanie. Podávajú sa injekčne pribline raz za mesiac. K dobrému efektu liečby samotné lieky, samozrejme, nestačia. Od prvého ataku, od okamihu zvládnutia akútnych psychotických príznakov sme vždy súčasne ponúkali podpornú a edukatívnu psychoterapiu a spoluprácu s rodinou.
Vedieť čím viac o ochorení je dôležitý faktor v liečbe akéhokoľvek ochorenia u ľudí. Tým viac je to dôležité u ľudí trpiacich schizofréniou. Pokiaľ sa nám podarilo sprostredkovať pacientovi informácie a mal aj podporu rodiny, spravidla mala liečba veľmi dobrý efekt. Podľa odporučení trvala po prvom ataku približne dva roky. Ale skúsenosť nás naučila, že je menšie zlo, ak trvá aj dlhšie, prípadne celoživotne, pokiaľ je výsledkom, že sa neobjaví druhý atak ochorenia. Pokiaľ som pracoval na oddeleniach, ale aj teraz na ambulancii, mám vďaka tomuto opatrnému prístupu v liečbe pacientov trpiacich schizofréniou pomerne veľkú skupinu ľudí, u ktorých sa druhý atak nikdy neobjavil. Približne pred 13 rokmi som spracoval výsledky mojich ambulantných pacientov, ktorých bolo 150. Osemdesiat z nich mali len jeden prekonaný atak ochorenia a priemerná dĺžka remisie (obdobia bez príznakov akútneho ochorenia) bola deväť rokov. Ak si uvedomíme, že bez liečby až 80% pacientov má do roka relaps - teda druhý atak ochorenia a s liečbou 20%, tak 9-ročná remisia je veľmi dobrý základ pre pomerne kvalitný život po psychotickom ochorení. Dokonca pacienti sami žiadajú pokračovať v liečbe pri mojich pokusoch o znižovanie dávky, prípadne ukončenie farmakoterapie. Len preto, aby sa neobjavilo znova akútne ochorenie, aby sa nedostali do nemocnice, aby sa nezhoršila dosiahnutá kvalita života.
Rovnako dôležité je pracovať s rodinou. Iste si viete predstaviť, čo prežíva otec, alebo matka dieťaťa, ktoré ochorie tak vážnym a strach vzbudzujúcim ochorením. Je pravda, že často rodina, vzťahy v nej, vzťah otca, či matky zreteľne podmieňujú vznik a rozvoj ochorenia. Veľmi kritický otec a príliš ochraňujúca matka sú pomerne často sa vyskytujúcim javom v rodinách ľudí, ktorí ochorejú na schizofréniu. Tým nechcem povedať, že sú príčinou ochorenia. Ak sa ochorenie objaví, nastupuje šok, odmietanie, neskôr sebaobviňovanie, príp. hľadanie vinníka za ochorenie dieťaťa. Aj rodičia musia byť dostatočne informovaní o tom, čo sa s ich dieťaťom deje. Hodne sme sa venovali a venujeme tomu, čomu sa hovorí expressed emotion - čo je prílišné emočné angažovanie. Je síce pochopiteľné, ale tiež dosť nevhodné. Všetkého veľa škodí, aj materinskej lásky a starostlivosti. To je, mimochodom, veľmi pravdepodobne zdrojom ambivalentného postoja a z toho plynúceho agresívneho správania človeka so schizoférniou voči vlastným rodičom, ale aj voči iným ľuďom. Pri práci s najbližšími zdôrazňujeme, že pacient nie je malé dieťa a mimo akútnu fázu ochorenia nie je ani nesvojprávny. Správanie k nemu by malo byť ako k inému dospelému človeku. Nemali by sa stanovovať vysoké ciele pri návrate do normálneho - pôvodného života. Ciele musia byť prispôsobené možnostiam pacienta.
Nemal by byť vystavovaný väčšej záťaži - fyzickej, psychickej, či inej, než dokáže tolerovať bez toho, aby sa prejavilo psychotické ochorenie. Preto na pohľad zdraví ľudia sú invalidizovaní, ich pracovná spôsobilosť je obmedzaná. Preto by sa mali vystríhať alkoholu a drogám (vrátane marihuany), pretože známe skúsenosti s alkoholickým delíriom tremens potvrdzujú, že alkohol má "schizofrenogénny" potenciál. Delírium je vlastne psychotický stav spôsobený alkoholom. A napriek vžitej predstave o neškodnosti marihuany musím spomenúť, že som zažil viackrát, že z užívateľa marihuany sa stal pacient so schizofrénnym ochorením.
A, hlavne, vždy by sa malo jednať s človekom, ktorý trpí schizofréniou úprimne, na rovinu, otvorene. Hlavne u najčastejšie sa vyskytujúcich paranoidných schizofréniách je tento postup viditeľne potrebný. Človek beztak citlivý na každú nespravodlivosť, neúprimnosť, nejednoznačnosť v správaní, slovách okolia, dá prednosť otvorenému informovaniu, ktoré je podané s taktom a citlivo pred "drobnými" klamstvami. Človek, ktorý je a priori nedôverčivý, precitlivelý na akúkoľvek nejasnosť a nezrozumiteľnosť, je kvôli ochoreniu ešte citlivejší na to, ako na neho reaguje okolie a čo sa okolo neho deje. Musí mať jasnú komunikáciu s okolím a mal by cítiť úprimný záujem a empatiu - vcítenie. V Čechách majú na to asi najkrajší výraz, ktorý si vypožičiam z filmu Avatar a ktorý mi v tejto súvislosti napadol a znie najpresnejšie a najpresvedčivejšie - "Zřím Tě".
P.S. Tá asociácia s úplne iným a inak zmýšľajúcim Avatarom nie je tak úplne nezrozumiteľná, však?
